XX ,女，33岁，已婚，汉族，主诉因“停经40+3周，腹痛4+小时，见红2+小时。于2019-06-22 09：13来我院。既往体健，月经规律，停经30+天自测尿妊娠试验阳性，孕1+月出现妊娠反应，孕4+月自觉胎动，自诉孕期NT彩超未做，唐氏筛查示低风险，糖耐量筛查未做，孕6+月四维彩超未见异常，孕早期曾服用抗生素（具体不详）。患者4+小时前出现不规律腹痛，2+小时前见红，无阴道流水，今为待产入院。 入产房时查体：患者神志清，精神佳，T：36.9℃ P：96次/分R：17次/分BP：131/87mmHg,一般情况可，心脏听诊无异常，肺部呼吸音清，腹部膨隆，宫高40cm,腹围110cm,胎心140次/分，头先露，先露位置-3，规律宫缩，少量阴道流液，G3P2，阴道检查4+cm ,患者心理状态较好，生活完全自理，自费，家庭支持系统好，疼痛评分8分，跌倒坠床评分45分，压疮评分23分，VTE评分2分。既往体健，月经规律，无食物及药物过敏史，第一胎分娩时27岁，经阴分娩一女婴3500g,第二胎31岁，经阴分娩一女婴3550g。
入院后遵医嘱给予产科护理常规，二级护理，普通饮食，留陪人，完善相关入院宣教，行胎心监护，心电图无异常，化验无异常。
产妇于20：15宫口开大5cm入待产室，胎膜未破，行入室胎心监护及宣教，于20：24行人工破膜，21：00宫口开全，常规吸氧胎心监护，消毒会阴铺无菌巾，因会阴瘢痕，弹性差，腹型偏大，医师嘱行会阴侧切术，21：10胎头娩出，等待宫缩，前肩娩出困难，给予屈大腿，缓慢娩出前肩，继而后肩娩出。羊水清，清理呼吸道哭声可，外观未见明显畸形，Apgar评分一分钟10分，无菌断脐交台下测体重4500g,胎盘胎膜娩出完整，会阴切口无延伸，给予可吸收线逐层缝合，皮肤丝线缝合5针。肛诊无误。遵医嘱给予缩宫素20 入液，卡孕栓1 舌下含化预防产后出血，产后宫缩好，流血不多，母婴早接触吸吮好，留产房继续观察。产后流血约150毫升，观察无异常送返病房。
分析总结
所有宝妈都希望自己顺顺利利的分娩，可是在现实中总有一些异常因素阻碍了顺产，造成了难产。例如上述案例中提到的胎头娩出后前肩娩出困难，这种情况便是“肩难产”，它可以称为是“难产中的难产”。肩难产的定义为：胎头娩出后，胎儿前肩或后肩崁顿于骨盆边缘，经正常牵引不能娩出，需用其他助产方法娩出。
肩难产的高危因素包括既往有肩难产史、母亲患有糖尿病、母亲肥胖、过期妊娠、巨大儿及骨盆结构异常等因素。但是现实中的我们更多处于一个这样的情境中：大部分的肩难产缺乏可观的数据进行风险评估和预测，因此接生人员必须时刻警惕肩难产。
经验分享
能否正确处理肩难产更能体现出产科医师和助产士的心理素质和临床经验：
1、建立快速反应团队：一旦发生肩难产，应立即呼叫，请有经验的产科医师，助产士，新生儿科医师及麻醉师到场协调抢救。
2、请求帮助：记录出头的时间，告诉产妇不要屏气，更不能加腹压，防止胎肩崁顿加重。
3、评估是否需要会阴切开：未行会阴侧切着立即切开，已切开者判断切口是否充分。
4、协助产妇屈大腿；产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，头部抬高，下颏贴胸部，这是处理肩难产的首选方法。
5、耻骨联合上加压和娩前肩：再屈大腿的基础上根据抬头复位后的方向或者经腹部触诊胎背的方向准确判断胎肩需要旋转的方向。让助手触及胎儿肩胛骨后方向腹部加压，达到双肩周径缩小的目的。注意不可使用暴力。
6、如果屈大腿操作结合耻骨联合上加压没有成功，此时可尝试娩旋肩法和娩后肩法或翻转产妇四肢着床法。
上述处理无效时可考虑胎儿断锁骨，耻骨联合切开，胎头复位剖宫产。
个人工作感悟
肩难产处理完毕后，我们应关注产妇的生命体征及心理状态，做好产妇情绪的安抚。还应考虑到母体并发症的发生，配合新生儿科医师进行系统的检查。
其实在分娩过程中惊险的场面时常发生，所以这就要求我们要定期进行演练，增强医护配合，做到急而不慌，忙而不乱。为孕产妇及新生命的到来保驾护航，尽最大所能贡献自己的一份力量！
来源：“护士网”公众号
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