本文刊载于《三联生活周刊》2018年第51期，原文标题《被忽视的围产期抑郁》
北京回龙观医院抑郁症病房主任陈林（王旭华 摄）
不被理解的产后抑郁直到孩子出生的4年后，崔璀才意识到自己生产后的焦虑、低落、挣扎、无所适从，可能和产后抑郁有关。这一发现源于她无意中看的一个视频。视频中，一个妻子不断地向丈夫表述自己生完孩子之后的压抑和困顿，但丈夫不以为意，他始终觉得妻子只是情绪不好而已。后来，妻子咬牙切齿又不乏无奈地说了一句：“是不是我只有去死，你才能知道我多难受！”看到这里，崔璀觉得自己像是被击中了一般。生产之后的一系列情景像电影画面一样从她脑海里一帧帧滑过，她甚至生出了逃过一劫的庆幸感。
2014年，崔璀怀孕。那一年，她29岁，是一家上市公司的首席运营官。怀孕并没有影响她的工作节奏，她依然可以每天开会到晚上8点，怀孕7个月时还可以飞奔赶火车出差。这一切依赖于她的努力和井井有条。利用见缝插针的空儿，她还给自己列了个Excel表格，里面是所有待产需要注意的事项，包含了束腹带、喂奶衣、婴儿的吃喝拉撒用品等，可谓样样俱全。以至于后来周边有朋友怀孕了，都会找她讨要来作为参考依据。她觉得自己做好了迎接宝宝的所有准备。
但随之而来的状况很快让她措手不及。伴随着生产而来的焦虑、张皇失措，乃至自我否定，让她现在想来都觉得暗无天日。生完孩子后，崔璀觉得自己掉进了另外一个世界。她所有的一切都被手边嗷嗷待哺的娃娃占据了，她要时时看着他，给他喂奶、洗澡，哄他睡。“我是做管理的人，非常相信方法论，认为任何事情都能找到应对的方法，但成为妈妈后，一切都变得突如其来。比如说喂奶，一个晚上要起来很多次，你没有办法睡整觉，孩子又经常会出现临时状况，长黄疸、湿疹，你要抱着他去医院，医生说会好的，但他就在你手边一直哭。”崔璀告诉本刊记者。
在她围着孩子、奶粉、尿不湿团团转的时候，外面世界的快速变化又加重了焦虑。她开始担心自己回去之后还会不会有职位留给她，担心自己会不会被同事拉下，产假结束后能否跟上工作的进度。“别人都在往前走，但你突然就走了另外的一条路，而且还特别辛苦，你会控制不住地担心很多情况发生。”这些使得她情绪越来越低落，变得不爱说话，不想出门见人，也不想朋友到家里来。她在微信上拼命地拒绝朋友的探望，实在推脱不了，就硬撑着跟他们寒暄，然后不停地安慰自己：“坚持一会儿，他们走了就好了！”
崔璀感受到的挫败和无所适从的情绪，可以归纳到一个概念中去，即“产后抑郁”。精神病学专家布莱斯·皮特（Pitt.B）在1968年的《英国心理治疗》（British Journal of Psychotherapy）杂志上首次提出了产后抑郁症这一概念。数据显示，在中国，觉得自己有产后抑郁情绪的产妇多达80%。崔璀没有关注过这个方面的信息，在她整个孕期产检，到最后的生产阶段，包括医生和父母在内，没有人跟她提过这几个字眼。
海淀妇幼保健院健康教育科科长钟赋真（王旭华 摄）
家里人也注意到了她的变化，但崔璀觉得他们并不理解她。她泪点变得很低，动不动就会掉眼泪，她记得有一次，被父亲看到了。父亲对她说“别哭了”。她有些感动，也觉得自己这段时间有些矫情，但父亲的第二句话紧接着到来了——“对奶水不好”。“我那时候真的不知道自己是怎么了。”崔璀告诉本刊，老公将她变化的原因归结为“太过于想成为一个好妈妈，所以压力很大”。为此，他给她推荐了很多励志的电影，还给她发好笑的视频，每天他还会故作斗志昂扬的表情，以达到鼓励她的目的。
父母则将她种种流露出来的情绪，全都归结为睡不好。母亲总是催促她去躺着。崔璀也听话，就躺在那里，盯着天花板或者窗外的天空，什么都不想干。有时候，她会歪过头看看身边的孩子，他睡得那么香甜。看着看着，她会突然惊醒，伸手去试探他的呼吸。“我还活着吗？他还活着吗？”“他们理所应当地认为我是个好妈妈，那种感觉就像突然接手了一个非常重要的项目，完全没有经验，周围人却说只能你做，而且必须做好。”崔璀说。
产后抑郁很容易被忽视。北京回龙观医院抑郁症病房主任陈林告诉本刊记者：“由于妇女产后体内激素水平发生显著变化，各种严重生活事件的发生以及对新角色的不适应，会导致女性在分娩后对抑郁的敏感程度加大。”陈林说，产妇本就需要在产后经历一段心理适应期，以应对生育后身份的转变以及家人关注中心的转移，这一段时间内她表现出的心情低落、睡眠不佳等症状，与产后抑郁的症状状态相似。
基于此，很多人将产后抑郁误认为是这段适应期，错过了诊治的最佳时机。“产后抑郁症不像我们常见的一些抑郁症，一个人没有任何原因突然就状态不好了，周围人很容易觉察到他的反常。产妇本身可能有产后并发症，又面临一大摊子的事儿，所以不管家里人还是产妇本身，都觉得她的情绪起伏是正常的。”
作为精神科医生，陈林每周要出一次门诊，每次要看四五十个病人。最近他留意了一下，孕产妇的病人有增多的趋势，有时候一两个，有时则有七八个。她们有的本身就是抑郁症患者，来咨询怀孕的事情，但更多的是新发抑郁症。“对于有抑郁情绪的产妇，如果家庭的支持系统好，她们的抑郁情绪能够得到缓解；如果支持系统不好，家里人不理解，认为产妇抱怨、性格软弱，加上不理解，动不动就提‘别的人家生孩子也没像你这样，你怎么就这样？’就很容易出问题。”
2018年，日本国立成育医疗研究中心等团队发布调查结果称，2015～2016年日本有102名女性在怀孕期至产后自杀，是孕产妇死亡原因中最多的。其中92人在产后自杀，35岁以上及初产妇占比较高。这是日本首个有关孕产妇死亡的全国性调查。对抚养孩子的不安和压力造成的产后抑郁被认为是原因之一。
孕产妇在等待产检（王旭华 摄）
围产期，更为复杂的发病机制徐晓敏（化名）的抑郁情绪则比崔璀来得要早得多。她第一次冒出轻生的念头，是在怀孕6个月时。徐晓敏倚在卧室的窗户边上，盯着窗外马路上来来往往的车辆，脑海里只有两个念头，一是从窗户跳下去会不会死掉，还是说，被路边的车子撞能够死得轻快一些。说不清过了多久，她摸摸自己的肚子，又打消了念头。
徐晓敏的焦虑是从意外怀孕开始的。她出生在福建的一座小城市。毕业之后在南方的一座省会城市。怀孕时，她刚跟老公结婚一年。按照她事先的计划，她要先读个在职研究生，要考注册会计师证，空闲时还要写点东西，出去旅游。“像我这么有规划的人，孩子完全不在自己的规划范围内，我根本没有精力也没想过要去对付一个新生命。”徐晓敏告诉本刊记者。
考虑到流产的后遗症，徐晓敏还是决定将孩子留下来。但孕期的不舒服接二连三地到来，她先是不停地吐，吃不下东西，接着是拒绝活动。徐晓敏觉得自己完全变了一个人，以前她从不睡懒觉，周末8点前一定要起床；上下楼只靠楼梯，健身房跑七八公里都不喘；而当时，她只想躺着，“恨不得整个人挂在床上，一动不动”。
更大的不适应是在公婆来了之后。他们生活在西北农村，很多生活习惯徐晓敏看不下去，比如说进门不知道换鞋，洗脸池不知道要定期清洗，马桶不知道要冲掉……婆婆还热衷于往家里捡东西，家里时不时会出现纸皮和各种各样捡回来的东西，家里70平方米的小房子被堆得满满当当。徐晓敏看不下去，但又不好意思说什么，只能自己一个人处处抓狂。
但这一切在面临婆婆炖的汤时，就不足为奇了。徐晓敏的老公给了父母炖汤的菜谱。但炖出来的汤总是偏离了轨道，稀奇古怪的，徐晓敏喝过牛肉炖红薯，也吃过带鱼、黄瓜混着酱油煮的汤汤水水。为此，家里经常出现的一个场景就是，老公拿着菜谱对着公婆嚷嚷，但婆婆一挨说就掉眼泪，家里三天两头变成战场。“原本两个人的生活变成四个人之后，处处都是矛盾，争吵的频率大幅增加。你还不能去说他们去怪他们，憋在心里更加不舒服。”
徐晓敏开始频繁流泪，连下班都不愿意回自己家。她甚至开始觉得自己是不是结婚选错对象了，如果选一个有钱一点的日子会不会过得更加安稳？而不是现在苦苦挣扎在经济窘迫和不得不请公婆来帮忙带孩子的生活里。更大的惊慌随后到来了，在34周的孕检后，医生告诉她胎儿发育迟缓，这跟营养和生活环境有关系。徐晓敏害怕了，她陷入了孩子可能不健康的巨大恐惧中，有时甚至会在梦里喊出来。她也不挑了，婆婆做什么她就吃什么，费尽心机地挨到了预产期，她只长了20斤。
“孕妇妊娠期间，整个身体的激素水平急剧变化，内分泌的波动会引起神经递质的改变，加上她对未来不可知的焦虑，整个人处于一种巨大的变化中，但她并不知道这种变化会给她带来什么，所以会有情绪上的起伏。但这一块很难被注意到。”美国埃默里大学精神科主治医生王丹昭告诉本刊记者，近年来，产后抑郁症越来越成为高频词，但外界对于产前心理健康的关注却相对较少。“一般孕妇产检的时候，主要筛查的是孕妇躯体上的疾病，产科大夫的精力也有限，产前的精神检查一直是被忽略的。”
钟赋真是海淀妇幼保健院健康教育科科长，她所在的保健科负责全海淀区的妇女保健工作，心理保健是其中的一部分。“一般社区卫生服务中心都会在产妇生产后42天内多次回访，对产妇的身体健康状况进行检查。随着产妇跳楼等极端事件的发生，对于产后抑郁，大家心里都有了根弦，会注意这一块。如果一个女性她生完孩子老哭老闹，跟家里关系不好，甚至有虐待孩子的行为出现。社区卫生服务中心的防保医生在产后入户访视时会建议她去看心理医生。但关于产前抑郁，目前这方面的工作刚刚进入筹备。”
2017年世界卫生组织发布的数据显示，女性抑郁症发病的高峰年龄为25～44岁，正值生育高峰期，妊娠期间患病率为12.7%（7.5%为新发作）。王丹昭说，研究显示，50%的产后抑郁在产前都已经发生了。陈林曾经遇到一个患者，在生孩子之后，她从楼上跳了下来，现在还在医院中治疗。“她是在孕期就出现抑郁症状的，但家属一直没有注意到。像这种重度抑郁的患者，她完全控制不了自己的行为跟情绪，甚至对孩子也可能有危险的举动，只能放在封闭的环境中治疗。”
也基于产前抑郁情况的严重性，2013年，在美国精神障碍分类与诊断标准第五版（DSM-5）中，扩大了原来产后抑郁的概念，代之以“围产期抑郁”，整个妊娠期以及产后4周内发生的不同程度的抑郁发作都归为围产期抑郁。美国妇产科学会的数据提示，大约7个产妇中就有一个会遭遇围产期抑郁症的困扰。超过一半的妈妈会受到抑郁情绪的困扰——虽然达不到抑郁症的临床诊断标准，却同样令她们痛苦不堪。“这说明孕妇也好，产妇也罢，从怀孕到分娩、产后的整个过程中，抑郁随时都会出现，而不仅仅是产后的问题。”陈林说。
陈林告诉本刊，围产期抑郁的关键症状是：情感低落、兴趣和愉快感丧失、导致劳累感增加和活动减少的精力降低，诊断时至少应包括上述三个症状中的两个。“围产期抑郁并不是特殊的抑郁症。就像你感冒了就是感冒了，只是你是在怀孕期间感冒的，处于身体的特殊阶段。”王丹昭告诉本刊，按照诊断，医生会先诊断患者的抑郁程度，然后再在一栏里标记“围产期疾病”的字样。在多年的疾病诊断中，王丹昭发现，与其他的抑郁症患者相比，围产期抑郁患者特别容易焦虑。“焦虑的人特别容易看得出来，以前很多不在乎的事情，现在都能够让她一筹莫展，不知所措。比如说，担心身材、担心孩子生下来是否健康、自己是否有能力胜任母亲的角色。”
在中国，目前尚无针对围产期抑郁发病情况的大规模流行病学调查，围产期抑郁症患者的比例尚不清晰。一个为学界所认可的数据是3.8%～43.12%。为什么这个比例相差这么大？钟赋真向本刊记者解释，一方面这与地域有关系，“比如，北上广一线城市压力大，围产期抑郁症患者的人群比例就高”；而另一方面，“则因为各地筛查使用的量表和标准都不一样”。海淀区妇幼保健院2016年开始曾经做过一次筛查，有抑郁情绪的孕产妇比例大概在20%左右。海淀妇幼保健院每年的婴儿分娩量在1.2万左右，按照一个幼儿对应一个母亲来算，这个概率都不小，“最后确诊的会比这个要少一些”。
低识别率2015年，美国预防服务工作组发布一项草案，建议医务工作者在常规门诊中对所有成人进行抑郁症筛查，尤其是呼吁妊娠和产后女性接受抑郁症筛查。2016年，美国妇产科医师学会再次重申，临床医务人员对围产期妇女进行至少一次针对抑郁和焦虑症状的筛查。目前，美国孕产期抑郁的筛查率也仅有约50%。
“很少有围产期抑郁症患者直接找到我们精神科医生。一般病人有病都会去找她的产科医生，或者全科医生，那么在这个阶段，筛查变得非常重要。”王丹昭说，围产期抑郁和焦虑、双相情感障碍等情绪障碍若不加干预和治疗，不仅将给产妇带来灾难性后果，还可能导致胎儿畸形、早产、低体重。
陈林从2011年开始关注围产期抑郁的问题，当时他参与到一个项目中，项目的目的是想做一个中国产后抑郁的防治指南。但他发现，要想找到围产期抑郁症患者并不是件容易的事情，“抑郁症本身的识别率就非常低，真正治疗过的抑郁症现在不足10%。患者可能对专科医院有顾虑或者因为病耻感，或有其他的担心，所以不愿意来。来到精神病专科医院的，都是被家属送来的，通常都到了非常严重的程度。”一位医生还记得，曾遇到一个产后抑郁患者，一出门就跳进了医院门前的喷泉里。“她只想死，对孩子也没有留恋。”
从2014年底起，北京市卫计委率先在西城、丰台、房山三个试点区开展孕产期抑郁干预项目。量表评分为部分抑郁或抑郁状态的患者，建议心理治疗或转诊至安定医院和回龙观医院这两大精神病专科医院；提示孕期抑郁障碍的，建议转诊至精神专科医院。陈林参加了这个项目。但到目前为止，回龙观医院单方面接收到的“围产期抑郁症患者”不足10个人。这让他非常吃惊，“按照当时的预设，我们认为这个比例应该会比较高”。
陈林试图去改变其中的一些环节，比如说在妇幼保健院成立专门的心理门诊，以提高患者的接受度，这样后续评估和干预推进的可能性也就大了一些。但这又会有新的问题出现——心理门诊的成立需要人手，依托于相关的项目，陈林已经在组织关于围产期抑郁筛查项目的培训。“这里实际上涉及一个思维意识的重要转变，围产期抑郁是一个精神科疾病，但主要人群在妇幼保健院，在综合医院妇产科，不在专科医院。所以不能以精神科为主战场，不管是把关，还是最后的确诊，精神科医生应该作为辅助的角色去帮助他们做好这个事情。但并没有太多的产科医生来找他们来做这个事情。”
从2016年开始，北京市开始推进孕产妇的心理保健工作，最近，北京市又要求所有的助产机构对每一个建档的孕产妇进行一个抑郁症状的初筛。海淀区妇幼保健院保健科承担整个海淀区相应工作的开展。钟赋真希望能够建立一个分级转诊的网络：先由助产机构进行量表筛查，症状较轻的患者建议她到专业的心理咨询门诊评估，症状较重的转到精神专科病医院来确诊和治疗。
钟赋真希望通过这种方式将所有的病人覆盖，让她们有地儿可去，尤其可以通过网络化模式将高危孕产妇管理起来，及时进行监测和随访。目前，他们已经在海淀区开展相应的培训，但问题也相继反馈过来：社区医院觉得增加了工作量，没有积极性，另外也没有技术力量，他们也怕遇到筛查出问题了，没有办法处理；普通的助产机构的问题是治疗度的问题——什么情况下可以进行心理治疗，什么时候则进行转诊；精神专科医院则面临承载力的问题。“这是一个很新的东西，全国都在摸索，也没有可以借鉴的模式。孕产期的心理保健应该是由哪个科室或哪个人群来做比较合适，现在没有一个统一的标准。”钟赋真说。
陈林则希望能够建立一个联合会诊的多学科协作的诊疗机制。陈林告诉本刊记者，目前也有很多妇产科大夫对围产期抑郁的筛查表现出了很大的兴趣，但不少缺乏对疾病的专业认识，像如何界定疾病、使用什么样的评估工具、怎样干预。“我们希望这个心理门诊里不仅有搞心理的人，还需要有妇产科医生、护士、助产士，这些人不一定是门诊的常驻人员，但在决策的时候会参与进来。这样下来，一是能够从专业上进行把控，二是病人的医从性才会强，才会按照医生的嘱咐去做。”按照这样的计划，陈林希望能够对孕产妇进行多次筛查——孕期、产后第42天和产后一年之内，总共筛查3次。
（实习生张佳婧对本文有贡献）
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